KT Dental Centre Logo

KT Dental Centre

Số 01 Sương Nguyệt Ánh, Phường Bến Thành, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam

(028) 555 999 68

Liên hệ

Email: admin@ktdental.com.vn

Web: https://ktdental.com.vn/

1. Thông tin bệnh nhân

Mức độ đồng ý

Vui lòng xem xét các tùy chọn dưới đây và cho biết mức độ đồng ý của bạn đối với việc sử dụng ảnh và/hoặc ghi âm hình ảnh. Bạn có thể chọn nhiều hơn một tùy chọn.

3. Thời hạn sử dụng

Tôi đồng ý việc sử dụng những hình ảnh và ghi âm này trong thời gian đã chọn ở trên. Nếu chọn "Vô thời hạn", sự đồng ý vẫn có hiệu lực cho đến khi rút lại bằng văn bản.

4. Quyền & Sở hữu

5. Bảo mật & Riêng tư

6. Rút lại sự đồng ý

7. Chữ ký

Chữ ký của người tham gia

Ký bằng chuột hoặc touchpad

Chữ ký cha mẹ/người giám hộ (nếu có)

Ký bằng chuột hoặc touchpad

Bằng cách ký tên ở trên, tôi, người ký tên dưới đây, đồng ý như được chỉ ra trong biểu mẫu này cho KT Dental Centre™ và các đại diện được ủy quyền của họ chụp và sử dụng ảnh và/hoặc ghi âm hình ảnh của tôi (hoặc con tôi). Sự đồng ý này áp dụng theo (các) mức độ sử dụng đã chọn, trong thời gian được chỉ định và tuân theo các thừa nhận đã ghi lại.